KATEGORI : Keperawatan Kritis

PENDOKUMENTASIAN DAN PELAPORAN KEPERAWATAN DI ICU

28 February 2021 11:27:46 Dibaca : 173

1. Pengkajian Sebelum Pasien Datang (Pre Arrival)

Sebelum pasien akan dikirim, dilakukan pengkajian meliputi identitas pasien, diagnosa, tanda vital, alat bantu intensiv, modus mekanik yang sedang dipakai bila pasien menggunakan ventilator

2. Pengkajian ICU

  1. Pengkajian Segera (Quick Assessment): Pengkajian segera setelah pasien tiba di ICu meliputi ABCDE yaitu, Airway, Breathing, Circulation, Drugs (Obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk apakah ada alergi terhadap obat atau makanan tertentu) dan Equipment (Adakah alat yang terpasang pada pasien)
  2. Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assessment): Pengkajian riwayat kesehatan lalu, riwayat sosial, riwayat psikososial dan spiritual serta pengkajian fisik dari setiap sistem tubuh (Sistem neurologi, respirasi, kardiovaskular, renal, gastrointestinal, endokrin, hematologi, immunologi dan integumen)
  3. Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assessment): Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis, selanjutnya sesuai kondisi pasien. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda vital, hemodinamik, alat-alat yang terpakai oleh pasien saat masuk ICU

3. Diagnosa Keperawatan

Proses pemecahan masalah mencakup : identifikasi masalah gangguan kesehatan, menentukan penyebab masalah dan menentukan tanda dan gejala dari masalah dengan metode PES (Problem, Etiologi, Sign/ Symptom)

4. Perencanaan

Perencanaan harus mencakup :

  1. Perumusan tujuan : Berfokus pada pasien, jelas dan singkat, dapat diukur, realistis, ada target waktu
  2. Rencana tindakan : Tetapkan teknik dan prosedur yang akan digunakan, mengarah pada tujuan, disusun berurutan dan ada rasionalnya serta dapat mengkombinasikan pedoman dan intervensi dari hasil-hasil penelitian
  3. Kriteria Hasil : Menggunakan kata kerja yang tepat, dapat dimodifikasi dan spesifik

5. Implementasi Keperawatan

Kegiatan yang dilakukan yakni, melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian, melaksanakan intervensi keperawatan, mendokumentasikan asuhan keperawatan, memberikan laporan keperawatan secara verbal dan mempertahankan rencana asuhan

6. Evaluasi

Tahapan dalam evaluasi, yakni mengidentifikasi kriteria hasil sesuai dengan keberhasilan, mengumpulkan data, evaluasi pencapaian tujuan dan modifikasi atau mempertahankan rencana keperawatan.

Format Laporan Pendokumentasian Askep Kritis dapat diunduh pada link berikut : 

Format Laporan Pendokumentasian Askep Kritis